Tragiczny błąd w japońskim szpitalu dziecięcym. Nieprawidłowy lek podany podczas chemioterapii

W japońskim Centrum Medycznym dla Dzieci w Saitamie doszło do tragicznego błędu medycznego podczas chemioterapii trzech młodych pacjentów z białaczką. Zamiast właściwego preparatu podano im lek przeznaczony wyłącznie dożylnie, co doprowadziło do śmierci jednego nastolatka i krytycznego stanu pozostałej dwójki.

Szczegóły incydentu

Zastrzyk dokanałowy, czyli podany bezpośrednio do rdzenia kręgowego, jest standardową procedurą w leczeniu białaczki u dzieci. Tymczasem między styczniem a październikiem 2025 roku u trzech pacjentów – dwóch nastolatków i chłopca poniżej 10. roku życia – wstrzyknięto lek przeciwnowotworowy w sposób niezgodny z zaleceniami.

Objawy pojawiły się błyskawicznie: po kilku dniach wystąpiły ciężkie powikłania neurologiczne, takie jak utrata zdolności chodzenia i paraliż. Jeden z nastolatków zmarł po miesiącach walki o życie, a dwaj pozostali pozostają sparaliżowani i pod respiratorem.

Badania i oświadczenie szpitala

Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego jednego z pacjentów potwierdziła obecność winkrystyny – leku przeciwnowotworowego przeznaczonego wyłącznie do podania dożylnego. Jego wstrzyknięcie dokanałowo powoduje poważne uszkodzenia układu nerwowego.

„Winkrystyna nigdy nie powinna być podawana w ten sposób” – podkreślił dyrektor ośrodka Akira Oka.

Przyczyny błędu są nadal wyjaśniane: nie wiadomo, czy wynikał z zaniedbań proceduralnych, czy awarii systemów bezpieczeństwa przy przygotowywaniu leków.

Działania szpitala i śledztwo

Po incydentach placówka wstrzymała wszystkie terapie dokanałowe, wszczęła wewnętrzne dochodzenie i zgłosiła sprawę do władz zdrowotnych prefektury Saitama. Komisja ekspertów analizowała zdarzenia przez sześć miesięcy – od listopada 2025 do marca 2026 roku.

Dyrektor Akira Oka zapowiedział dalsze kroki w celu ustalenia przyczyn oraz wzmocnienia procedur bezpieczeństwa, by zapobiec podobnym tragediom.

Lekcja dla medycyny

Ten przypadek podkreśla kluczową rolę ścisłej kontroli procesów farmaceutycznych i podawania leków, zwłaszcza u dzieci. Pokazuje też konieczność ciągłego doskonalenia systemów nadzoru w onkologii pediatrycznej.